Prexal ( Olanzapine)

الإسم العلمي Olanzapine

الاسم التجاري Prexal 5,Prexal 10

(اولانزيبين) هو مضاد للذهان، مضاد للهوس، ومادة موازنة للمزاج والتي تملك إمكانية دوائية واسعة على عدد من المستقبلات. يمتلك اولانزيبين إنجذاب لمجموعة واسعة من المستقبلات مثل مستقبلات السيروتونين

HT2A/2C, 5HT3, 5HT6،

ستقبلات الدوبامين D1, D2, D3, D4, D5،

ا لمستقبلات المسكرينية الكولونية m1-m5،

مستقبلات ألفا1 الإدرينالينية

ومستقبلات الهيستامين هـ1.

يتم إمتصاص اولانزيبين بشكل جيد بعد تناوله عن طريق الفم، ويصل تركيزه في البلازما الى القمة خلال 5 إلى 8 ساعات. لا يتأثر الإمتصاص بوجود الطعام.

يتم إستقلاب اولانزيبين في الكبد بطرق الإقتران والأكسدة.

يعتبر 10-ن-جليكيرونايد المستقلب الرئيسي المتحرك في الدم والذي لا يخترق حاجز الدماغ الدموي

. يسهم سيتوكروم

P450- CYP1A2 وP450-CYP2D6

في تكوين المستقلبات ن-ديس ميثيل و2-هايدروكسي ميثيل.

إن الفاعلية الدوائية الرئيسية هي من المركب الأصيل والذي هو اولانزيبين.

يختلف متوسط عمر النصف النهائي لطرح اولانزيبين بعد تناوله عن طريق الفم في الأشخاص الأصحاء على حسب العمر والجنس.

دواعي الإستعمال:

─ يوصف اولانزوبين في علاج الفصام.

─ يوصف اولانزوبين في علاج حالات الهوس المتوسطة إلى الشديدة.

─ إن اولانزوبين فعال في الحفاظ على التحسن الإكلنيكي خلال متابعة العلاج في المرضى الذين يظهرون إستجابة إبتدائية للعلاج.

─ إن المرضى الذين يعانون من حالات الهوس والذين يُظهرون إستجابة للعلاج بإستعمال اولانزبين ، فإنه يوصف لمنع عودة الأعراض في المرضى الذين يعانون من إضطراب ثنائي القطب.

الجرعات وطريقة الإستعمال:

الفصام: إن الجرعة الإبتدائية الموصى بها هي 10 ملغم/يوم.

حالات الهوس: إن الجرعة الإبتدائية هي 15 ملغم تعطى كجرعة مفردة يومياً في العلاج المفرد أو 10 ملغم يومياً في العلاج المؤتلف.

منع عودة أعراض إضطراب ثنائي القطب: إن الجرعة الإبتدائية الموصى بها من بنزوبين هي 10 ملغم/يوم.

المرضى الذين يتناولون بنزوبين لعلاج حالات الهوس، يستمرون في العلاج بنفس الجرعة لمنع عودة الأعراض.

عند حدوث حالات جديدة من الهوس، حالات مختلطة أو حالات إكتئاب؛ فيجب الإستمرار في العلاج بإستعمال بنزوبين وعند الحاجة يجب معايرة الجرعة مع علاج مكمل لعلاج أعراض المزاج عندما يكون هناك حاجة إكلينيكية.

ملاحظات للمريض:

─ يمكن تعديل الجرعة اليومية بناءً على حالة المريض الطبية وتكون ضمن جرعة 5 – 20 ملغم /يوم من بنزوبين .

ينصح بزيادة الجرعة لحد أكبر من الجرعة الإبتدائية الموصى بها وذلك بعد إعادة التقييم الطبي، وفي العادة يجب أن تكون على فترات لا تقل عن 24 ساعة.

─ يمكن تناول اولانزيبين بغض النظر عن الطعام؛ لإن الإمتصاص لا يتأثر بوجود الطعام.

─ يجب الأخذ بعين الإعتبار تقليل الجرعة بالتدريج عند التوقف عن تناول اولانزيبين.

─ لا يوصى بإعطاء اولانزيبين للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 18 سنة.

─ المرضى كبار السن: لا يوصى بإستعمال جرعة مخفضة (5 ملغم/يوم)، بشكل روتيني، ولكن يجب أخذها بعين الإعتبار في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 سنة وذلك عند توفر عوامل طبية آخرى.

─ المرضى الذين يعانون من إضطرابات كلوية و/أو كبدية: يجب الأخذ بعين الإعتبار تناول جرعة إبتدائية مخفضة (5 ملغم) في هؤلاء المرضى. في حالات قصور الكبد المتوسطة (تليف الكبد)؛ يجب أن تكون الجرعة الإبتدائية 5 ملغم وقد تزداد ولكن بحذر.

─ يجب الأخذ بعين الإعتبار تقليل الجرعة الإبتدائية وذلك عند توفر أكثر من عامل قد يسبب في إنخفاض الإستقلاب (الإناث، كبار السن، غير المدخنين).

─ إن الأقراص التي تم نسيانها يجب أخذها حال تذكرها ويجب عدم تناول جرعتين في يوم واحد.

موانع الإستعمال:

─ فرط الحساسية لاولانزيبين أو لأي من مكونات المستحضر.

─ المرضى الذين يعرف عنهم أنهم يحتمل تعرضهم لغلوكوما ضيقة الزاوية.

تحذيرات الاستعمال:

─ يجب توخي الحذر في المرضى الذين يتناولون مستحضرات طبية قد تسبب همود في الجهاز العصبي المركزي.

─ تم تسجيل، وبشكل نادر، حالات إرتفاع في مستوى سكر الدم و/أو حدوث أو تفاقم في مرض السكري، والتي تكون مرتبطة أحياناً بحدوث حالات من الحماض الكيتوني أو الغيبوبة وقد تتضمن حدوث بعض حالات قاتلة.

في بعض الحالات، تم تسجيل زيادة مسبقة في وزن الجسم والذي قد يعتبر عامل مؤهب. ينصح بمراقبة طبية مناسبة خاصة في المرضى الذين يعانون من مرض السكري والمرضى الذين يعانون من عوامل مخاطرة قد تسبب تطور داء السكري عندما يكون من الضروري التحكم بمستوى السكر بصورة منتظمة.

─ تم ملاحظة تغيرات غير مرغوب فيها في مستوى الدهون في المرضى الذين تم معالجتهم بـاولانزيبين. يجب معالجة التغيرات التي تحدث في مستوى الدهون كما هو مناسب طبياً، خاصة في المرضى الذين يعانون من إضطراب في الدهون، وفي المرضى الذين لديهم عوامل مخاطرة للإصابة بإضطرابات الدهون.

─ تم تسجيل، وبشكل نادر جداً، الإصابة بأعراض حادة مثل تعرق، أرق، رعشة، قلق، غثيان أو قيء وذلك عند التوقف المفاجئ عن تناول اولانزيبين. يجب الأخذ بعين الإعتبار تقليل الجرعة بالتدريج وذلك عند الإنقطاع عن تناول اولانزيبين.

─ ينصح بتوخي الحيطة والحذر وذلك عند وصف اولانزيبين للمرضى الذين يعانون من تضخم البروستات، أو إنسداد معوي شللي وحالات مرتبطة.

─ لا يوصى بإستعمال اولانزيبين في علاج المرضى الذين يعانون من الذهان المرتبط بإستعمال محفزات الدوبامين في مرضى باركينسون.

─ إن إستعمال اولانزيبين غير مصرح به في علاج الخرف المرتبط بالذهان و/أو الإضطرابات السلوكية، وذلك بسبب إزدياد معدل الوفيات وإحتمالية حدوث عارض مخي وعائي.

─ خلال المعالجة بإستعمال مضادات الذهان، فإن التحسن في حالة المريض الطبية قد يستغرق عدة أيام إلى أسابيع. يجب مراقبة المرضى بشكل دقيق خلال هذه الفترة.

─ تم ملاحظة، وبشكل شائع، إرتفاع مؤقت، وغير مصحوب بأعراض، للإنزيمات الكبدية ترانزاميناز

LT، AST

، وخاصة في بداية فترة العلاج. يجب توخي الحذر في المرضى الذين يعانون من إرتفاع في

ALT و/أو AST،

في المرضى الذين يعانون من أعراض وعلامات لقصور الكبد، في المرضى الذين يعانون من حالات مرتبطة بوظائف محدودة للكبد، وفي المرضى الذين يعالجون بأدوية سامة للكبد.

يجب الأخذ بعين الإعتبار تقليل الجرعة والمتابعة الطبية وذلك عند حدوث إرتفاع في

LT و/أو AST

خلال فترة العلاج.

عند تشخيص حالات التهاب الكبد الوبائي يجب التوقف عن العلاج بإستعمال اولانزيبين.

─ كما هي الحال مع الأدوية المضادة للذهان الاخرى، يجب أخذ الحيطة والحذر في المرضى الذين يعانون من إنخفاض في عدد كريات الدم البيضاء و/أو كريات الدم المتعادلة لأي من الأسباب، في المرضى الذين يتناولون أدوية تعرف بأنها تسبب نقص في عدد الكريات المتعادلة، في المرضى الذين لديهم تاريخ مريضي للإصابة بهمود/سمية في نخاع العظام بسبب الأدوية، في المرضى الذين يعانون من همود في نخاع العظام بسبب أمراض مترافقة، العلاج بإستعمال الأشعة أو بسبب العلاج الكيميائي، وفي المرضى الذين يعانون من حالات فرط في الكريات الحمضية أو المصابون بمرض متشعب نخاعي.

تم تسجيل نقص في عدد الكريات المتعادلة بشكل شائع عند إستعمال اولانزيبين مع فالبروات بشكل متزامن.

─ متلازمة الذهان الخبيثة (NMS)

: يعتبر حدوث متلازمة الذهان الخبيثة من الحالات المهددة للحياة بشكل خطير مرتبطة مع العلاج بإستعمال مضادات الذهان.

وتم تسجيل حالات نادرة أيضاً مرتبطة مع إستعمال اولانزيبين. إن المظاهر الطبية لمتلازمة الذهان الخبيثة هي فرط الحرارة، تصلب العضلات، تغيير في الحالة العقلية، وشواهد لحدوث عدم ثبات في الجهاز الطرفي (عدم إنتظام في النبض أو ضغط الدم، إزدياد في ضربات القلب، تعرق، وعدم إنتظام في ضربات القلب). علامات اخرى قد تتضمن إرتفاع في مستوى كرياتينين فوسفوكيناز، ظهور الميوغلوبين في البول (تحلل العضلة المخططة)، وقصور حاد في الكلى

. يجب التوقف عن تناول الأدوية المضادة للذهان والتي تتضمن اولانزيبين وذلك عندما يتعرض المريض لعلامات أو أعراض تنسب لمتلازمة الذهان الخبيثة، أو ظهور إرتفاع في درجة الحرارة وبشكل غير مبرر وبدون ظواهر طبية إضافية تدل على متلازمة الذهان الخبيثة.

─ يجب إستعمال اولانزيبين بحذر في المرضى الذين يعانون من تاريخ مرضي لحدوث الصرع أو الذين يتعرضون لعوامل والتي قد تقلل من عتبة حدوث الإختلاجات. تم تسجيل حدوث الإختلاجات وبشكل نادر في المرضى الذين يتلقون علاجاً بإستعمال اولانزيبين. في معظم هذه الحالات، تم تسجيل التاريخ لحدوث الإختلاجات أو العوامل التي تسبب إحتمالية حدوث إختلاجات.

─ عسر الحركة الإختيارية المتأخرة: يرتبط العلاج بإستعمال اولانزيبين بإنخفاض ملحوظ لإحتمالية حدوث عسر الحركة الإختيارية المتأخرة بسبب المعالجة. على الرغم من ذلك فإن إحتمالية حدوث عسر الحركة الإختيارية المتأخرة تزداد بالتعرض طويل الأمد؛ ولذا عند ظهور علامات أو أعراض عسر الحركة الإختيارية المتأخرة في المرضى الذين يتناولون اولانزيبين، يجب الأخذ بعين الإعتبار تقليل الجرعة أو التوقف عن تناول العلاج. يمكن لهذه الأعراض بأن تزداد شدتها وذلك بشكل مؤقت أو تظهر بعد التوقف عن تناول العلاج.

─ يجب توخي الحذر عند تناول اولانزيبين بالتزامن مع الأدوية التي تؤثر على الجهاز العصبي المركزي والكحول. بما أن اولانزيبين يضاد عمل الدوبامين في تجارب الزجاج؛ فإن اولانزيبين قد يضاد التأثير المباشر أو غير المباشر لمحفزات الدوبامين.

─ في التجارب الطبية، تم ملاحظة، وبشكل غير متكرر، حدوث إنخفاض ضغط الدم الوقوفي في المرضى كبار السن والذين يتناولون اولانزيبين. يوصى، كما هي الحال مع الأدوية الاخرى المضادة للذهان، بقياس ضغط الدم بشكل منتظم في المرضى فوق عمر 65 سنة.

─ كما هي الحال مع الأدوية المضادة للذهان، فإنه يجب توخي الحذر عند وصف اولانزيبين مع أدوية تزيد من فترة

QTc

، خاصة في المرضى كبار السن،

في المرضى الذين يعانون من متلازمة طول فترة

Q T الخلقي

، قصور قلبي إحتقانيٍ، تضخم في عضلة القلب، نقص في بوتاسيوم الدم، أو نقص في مغنيسيوم الدم.

─ تم تسجيل، بشكل نادر جداً (أقل من 0.01%)، ترابط مؤقت لحدوث إنسداد تجلطي وريدي مع العلاج بإستعمال اولانزيبين. لم يتم دراسة الترابط السببي لحدوث التجلطات الدموية الوريدية والمعالجة بإستعمال اولانزيبين. على أية حال، بما أن المرضى الذين يعانون من الفصام في العادة يعانون من عوامل مهددة لحدوث تجلطات دموية وريدية، فيجب معرفة كل العوامل المهددة المحتملة لحدوث التجلطات الدموية الوريدية، مثل عدم حركة المريض، ويجب الأخذ بعين الإعتبار الإحتياطات الوقائية.

─ لاكتوز: تحتوي أقراص اولانزيبين على لاكتوز. يجب عدم تناول هذا الدواء في المرضى الذين يعانون من مشاكل وراثية نادرة، عدم تحمل جلاكتوز، نقص إنزيم لاب لاكتاز، أو عدم الإمتصاص الجيد لجلوكوز-جلاكتوز.

─ لم تجرى دراسات لقياس التأثير على القدرة على القيادة وإستعمال الآلات. وبما أن اولانزيبين قد يسبب نعاس ودوار، يتوجب على المريض أخذ الحيطة والحذر عند تشغيل الآلات ويتضمن ذلك المركبات الآلية.

الحمل والإرضاع

لا يوجد دراسات وافية ومنظمة في المرأة الحامل. يجب نصح المريضة بإخبار طبيبها بوجود الحمل أو بنية الحمل خلال فترة العلاج بإستعمال اولانزيبين. بالرغم من ذلك، وبما إن خبرة الإنسان محدودة؛ فإنه يجب إستعمال اولانزيبين في فترة الحمل فقط إذا كانت الفؤائد المرجوة تفوق المخاطر المتوقعة على الجنين.

تم إستلام تقارير، وبشكل نادر جداً، لحدوث رعشة، فرط التوتر، كسل ونعاس في الأطفال الرضع الذين ولدو لأمهات كن يستعملن اولانزيبين خلال الثلث شهور الأخير من فترة الحمل.

يفرز اولانزيبين في حليب الأم. ينصح المرضى بعدم إرضاع الأطفال رضاعة طبيعية إذا كانوا يتناولون اولانزيبين.

التداخلات الدوائية:

تداخلات دوائية محتملة تؤثر على اولانزيبين:

بما أن اولانزيبين يتم إستقلابه بواسطة

C YP1A2

فإن المواد التي تؤثر بشكل محدد على هذا إنزيم سواء من تقوية لتأثيره أو إضعافه قد تؤثر على الحركية الدوائية لاولانزيبين.

تقوية تأثير

CYP1A2

: قد تزداد عملية إستقلاب اولانزيبين بسبب التدخين وكاربامازيبين، والتي قد تؤدي إلى إنخفاض تركيز اولانزيبين. تم ملاحظة زيادة ضيئلة إلى متوسطة فقط في طرح اولانزيبين. إن التأثيرات الطبية المترتبة على ذلك محدودة، ولكن يوصى بالمراقبة الطبية وقد يكون من الضروري زيادة جرعة اولانزيبين.

إضعاف تأثير

CYP1A2:

ظهر فلوفوكسامين، مثبط محدد لـ

C YP1A2

، بأنه قادر بشكل ملحوظ على تثبيط إستقلاب اولانزيبين. يجب الأخذ بعين الإعتبار إستعمال جرعة إبتدائية أقل في المرضى الذين يستعملون فلوفوكسامين أو أي مثبطات اخرى لـ

C YP1A2

، مثل سيبروفلوكساسين.

اذا بدء العلاج بإستعمال واحد من مثبطات

C YP1A2

فيجب الأخذ بعين الإعتبار تقليل جرعة اولانزيبين.

قلة التوافر الحيوي: إن إستعمال الفحم المنشط يقلل من التوافر الحيوي لاولانزيبين بنسبة 50 – 60% ويجب تناوله قبل اولانزيبين أو بعده بساعتين على الأقل.

وجد أن فلوكسيتين

مثبط لـ CYP2D6)،

جرعة مفردة من مضادات الحموضة (ألومنيوم، مغنيسيوم) أو سيميتيدين لا تؤثر بشكل ملحوظ على حركية اولانزيبين الدوائية.

تداخلات دوائية محتملة لاولانزيبين والتي تؤثر على أدوية اخرى:

─ قد يسبب اولانزيبين تضاد لتأثير محفزات الدوبامين المباشرة أو غير المباشرة.

─ لا يثبط اولانزيبين، في تجارب الزجاج، الإنزيمات الرئيسية لـ

C YP450

مثل

1A2, 2D6, 2C9, 2C19, 3A4

. لذا لا يتوقع حدوث تداخلات محددة كما أثبت في التجارب داخل الكائنات الحية، فلا يوجد تثبيط للإستقلاب للأدوية التالية:

مضادات الإكتئاب الثلاثية (تمثل بشكل عام طريق الإستقلاب خلال

C YP2D6،

و ارفارين (CYP2C9)،

ثيوفيللين (CYP1A2)

أو ديازيبام (CYP3A4 و 2C19).

─ لم يظهر اولانزيبين تداخل دوائي عند تناوله بشكل متزامن مع ليثيوم أو بايبيريدين.

─ لا يوصى بتعديل جرعة فالبروات بعد إدخال اولانزيبين في العلاج المتزامن وذلك بعد المراقبة العلاجية لمستويات فالبروات في البلازما.

الأعراض الجانبية:

إن الأعراض الجانبية التي ترافق العلاج اولانزيبين قد تشمل النعاس أو شدة التعب، زيادة الوزن، دوار، الإحساس بالجوع بصورة أكثر، إحتباس الماء، إمساك، جفاف الفم، عدم الراحة، حركات غير طبيعية (خاصة في الوجه أو اللسان)، رعشة، تصلب العضلات أو تشنجها، مشاكل في النطق أو تغيرات في مستويات بعض خلايا الدم ومستويات الدهون المتحركة. حدث في بعض المرضى التهاب في البنكرياس، بشكل نادر جداً، مما يسبب آلم شديد في المعدة، حرارة وإعتلال.

قد يشعر بعض المرضى بدوار أو بإغماء (مع بطء في معدل القلب) وذلك في المراحل الأولى من العلاج وخاصة عند الوقوف من حالة الإستلقاء أو من وضع الجلوس.

هناك تقارير نادرة جداً تفيد حدوث ضربات غير طبيعية في القلب لدى بعض المرضى والتي قد تكون خطيرة.

إن المرضى كبار السن والذين يعانون من خرف، قد يعانون من سكتة دماغية، التهاب رئوي، سلس بولي، سقوط، تعب شديد، هلوسة بصرية، إرتفاع في درجة حرارة الجسم، إحمرار الجلد وصعوبات في المشي وذلك خلال العلاج بإستعمال اولانزيبين. تم تسجيل حالات مميتة في هذه المجموعة من المرضى.

بشكل نادر قد يسبب اولانزيبين تفاعلات حساسية (مثل إنتفاخ الفم والحلق، حكة، طفح)، إنخفاض في معدل القلب أو فرط الحساسية لضوء الشمس.

بشكل نادر جداً، تم ورود تقارير لحدوث أمراض للكبد، إنتصاب مطول و/أو إنتصاب مؤلم أو صعوبة في التبول، تغير شديد في درجة حرارة الجسم الطبيعية، تجلطات دموية وتكون على شكل تجلطات وريدية عميقة في الرجل وأمراض العضلات وتكون على شكل وجع غير مبرر وآلم.

تعرض بعض المرضى، وبشكل نادر جداً، لإرتفاع في مستوى السكر في الدم أو ظهور أو سوء في حالة مرض السكري المترافق مع الحماض الكيتوني (كيتون في الدم والبول) أو غيبوبة.

عند التوقف عن تناول اولانزيبين قد تشعر بأعراض مثل التعرق، عدم القدرة على النوم، رعشة، قلق أو غثيان وقد يحدث قيء. قد يقترح عليك الطبيب بتقليل الجرعة تدريجياً قبل التوقف عن العلاج.

النساء اللواتي يتناولن هذا الدواء لفترات طويلة بدأن بإفراز الحليب وعانين من دورات طمث مفقودة أو عدم إنتظام في الطمث وحدث ذلك بشكل نادر. الأطفال الرضع لأمهات كن يتناولن اولانزيبين في المرحلة الأخيرة من الحمل (الثلاث شهور الأخيرة من الحمل) قد يعانون من رعشة، ويعانون من النوم أو النعاس.

قد تحدث الإختلاجات نادراً. في بعض الحالات، تم تسجيل تاريخ لحدوث إختلاجات (صرع).

أعراض زيادة الجرعة

العلامات والأعراض: إن الأعراض الأكثر شيوعاً في حالة فرط الجرعة تتضمن خفقان القلب، إهتياج، عسر في التلفظ، أعراض مختلفة شبيه لأعراض مرض باركنسون وإنخفاض في مستوى اليقظة يترواح ما بين النعاس والغيبوبة.

هناك عواقب طبية هامة أخرى لفرط الجرعة تتضمن هذيان، إختيلاج، غيبوبة، وإمكانية حدوث متلازمة الذهان الخبيثة، همود في التنفس، إستنشاق، إرتفاع أو إنخفاض في ضغط الدم، عدم إنتظام في ضربات القلب (2% من حالات فرط الجرعة) وحدوث توقف في القلب والرئتين. تم تسجيل حالات مميته من فرط الجرعة الحاد بجرعة تصل إلى 450 ملغم ولكن القدرة على العيش أيضاً تم تسجيلها بعد فرط الجرعة الحادة وبجرعة تصل إلى 1500 ملغم.

علاج فرط الجرعة:

لا يوجد ترياق مخصص لاولانزيبين. لا يوصى تخفيز القيء. يمكن اللجوء إلى إتباع الخطوات القياسية لعلاج فرط الجرعة (مثل غسل المعدة، تناول الفحم المنشط).

ظهر أن التناول المتزامن للفحم المنشط مع اولانزيبين يقلل من التوافر الحيوي لاولانزيبين بنسبة 50 – 60%.

يجب إجراء مراقبة لوظائف الأعضاء الحيوية والعلاج العرضي ويتضمن علاج إنخفاض ضغط الدم وإنهيار الدورة الدموية ومساندة وظائف التنفس.

يجب عدم إستعمال إبينيفرين، دوبامين، أو عوامل محاكية للودي مع فاعلية مساندة لمستقبلات بيتا، لأن تحفيز مستقبلات بيتا قد يسبب سوء في إنخفاض ضغط الدم. من الضروري مراقبة الجهاز القلبي الوعائي لملاحظة عدم الإنتظام في ضربات القلب المحتملة. يجب متابعة المراقبة الطبية الحثيثة لحين شفاء المريض.

ظروف الحفظ :

يحفظ حتى 30°م.

انتاج الأردنية السويدية للمنتجات الطبية

ناعور الأردن

إن هذا الدواء

مستحضر يؤثر على صحتك واستهلاكه خلافا للتعليمات يعرضك للخطر.

إتبع بدقة وصفة الطبيب وطريقة الإستعمال المنصوص عليها وتعليمات الصيدلاني الذى صرفها لك.

إن الطبيب والصيدلاني هما الخبيران بالدواء وبنفعه وضرره.

لاتقطع مدة العلاج المحددة لك من تلقاء نفسك.

لا تكرر صرف الدواء بدون وصفة طبية.

إحفظ الدواء بعيدا عن متناول الاطفال.

*****